kebenran data kelahiran

 

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

KEBENARAN DATA KELAHIRAN

 

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

NIK                                         : 1602210105860001

Nama                                       : SULHANUDIN

Tempat tanggal lahir                 : Belitang, 01-05-1986

Pekerjaan                                 : Petani

Alamat                                     : Desa Dabuk Makmur

Menyatakan bahwa

NIK                                         : 1602211405170001

Nama                                       : DINAR ARRAFIU

Tempat tanggal lahir                 : Dabuk Makmur, 14-05-2017

Anak Ke                                  : Tiga (3)

Adalah anak kandung dari

Ayah

NIK                                         : 1602210105860001

Nama                                       : SULHANUDIN

Tempat tanggal lahir                 : Belitang, 01-05-1986

Pekerjaan                                 : Petani

 

Ibu

NIK                                         : 1602215112880002

Nama                                       : TURINI

Tempat tanggal lahir                 : Belitang, 10-12-1989

Pekerjaan                                 : Mengurus Rumah Tangga

 

Yang lahir dengan lahir pertolongan :

NIK                                         : 1602215009400001

Nama                                       : TARIYEM

Tempat tanggal lahir                 : Jawa Tengah, 10-09-1940

Pekerjaan                                 : Paraji

Alamat                                     : Desa Dabuk Makmur

 

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya  dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah.

 

Saksi I                                                                              Dabuk Makmur 23 Februari 2021

                                                                                                    Saya yang menyatakan

 

 

WIDIATI                                                                                 SULHANUDIN

NIK: 1602215003820002

 

Saksi II                                                                                     Mengetahui

A.n Kepala Desa Dabuk Makmur

Sekretaris Desa

 

 

SULATIN

NIK: 1602215404940001                                                                   YUNA WIRAWAN

0 Response to "kebenran data kelahiran"

Post a Comment

Iklan Atas Artikel

Iklan Tengah Artikel 1

Iklan Tengah Artikel 2

Iklan Bawah Artikel