kebenran data kelahiran
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
KEBENARAN DATA KELAHIRAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
NIK : 1602210105860001
Nama : SULHANUDIN
Tempat tanggal lahir : Belitang, 01-05-1986
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Dabuk Makmur
Menyatakan bahwa
NIK : 1602211405170001
Nama : DINAR ARRAFIU
Tempat tanggal lahir : Dabuk Makmur, 14-05-2017
Anak Ke : Tiga (3)
Adalah anak kandung dari
Ayah
NIK : 1602210105860001
Nama : SULHANUDIN
Tempat tanggal lahir : Belitang, 01-05-1986
Pekerjaan : Petani
Ibu
NIK : 1602215112880002
Nama : TURINI
Tempat tanggal lahir : Belitang, 10-12-1989
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Yang lahir dengan lahir pertolongan :
NIK : 1602215009400001
Nama : TARIYEM
Tempat tanggal lahir : Jawa Tengah, 10-09-1940
Pekerjaan : Paraji
Alamat : Desa Dabuk Makmur
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah.
Saksi I Dabuk Makmur 23 Februari 2021
Saya yang menyatakan
WIDIATI SULHANUDIN
NIK: 1602215003820002
Saksi II Mengetahui
A.n Kepala Desa Dabuk Makmur
Sekretaris Desa
SULATIN
NIK: 1602215404940001 YUNA WIRAWAN
0 Response to "kebenran data kelahiran"
Post a Comment